한국, 신생아 바꿔 전달 사고 위험 전국 경보

한국 보건 당국이 최근 산모와 신생아의 신원 확인 오류로 인해 신생아를 잘못 전달할 뻔한 사례가 잇따라 보고되자 전국적인 주의 경보를 발령했다.

4일 네이트(Nate) 보도에 따르면, 한국의료기관평가인증원(KOIHA)은 “출산 시 산모와 신생아의 정확한 신원 확인 필요성”에 관한 환자 안전 경보를 발령했다. 이는 최근 잇따라 발생한 신원 확인 착오 사례로 인해 심각한 사고로 이어질 가능성이 제기되고, 국민의 의료 신뢰도에도 악영향을 미칠 수 있다는 우려 속에서 내려진 조치다.

한 병원에서는 제왕절개 수술 순서가 응급상황으로 인해 갑자기 바뀌었으나, 분만실 간호사가 이 변동 사항을 시스템에 반영하지 않고 기존 산모의 이름이 적힌 인식 밴드를 수술실에 전달했다. 신생아 출산 후 간호사는 확인 절차 없이 해당 밴드를 아기에게 착용시켰고, 이후 신생아실 직원이 컴퓨터 정보 대조 과정에서 오류를 발견하고 즉시 수정했다.

(사진=뉴스1)

또 다른 사례에서는, 응급 제왕절개 수술 중이던 산모 C의 이름표 대신 다른 환자의 이름이 인쇄된 라벨이 실수로 사용됐다. 간호사는 이를 인식하지 못하고 해당 라벨을 신생아 밴드에 부착했으나, 신생아실에서 최종 확인 과정 중 오류가 발견돼 바로 시정됐다.

서주현 중앙환자안전센터장은 “신생아가 바뀌어 전달되는 사고는 산모와 가족에게 큰 충격을 줄 수 있다”며 “의료진은 각 단계마다 철저한 확인 절차를 거쳐야 한다”고 강조했다.

이에 KOIHA는 유사 사고를 예방하기 위해 각 의료기관에 단계별 신원 확인 절차를 강화할 것을 권고했다. 구체적으로는 △체크리스트 작성 △산모 이름과 주민등록번호 등 최소 두 가지 이상 식별 정보 활용 △의료진 간 상호 확인 및 교차 점검 절차를 의무화할 것을 요청했다. 또한 출산 과정 전반에 걸쳐 담당 인력 간의 협력과 재확인을 통해 신생아 식별 정확성을 확보해야 한다고 덧붙였다.

(출처: 네이트, 조선일보, 동아일보)