한국, 신생아 바꿔 전달 사고 위험 전국 경보

공지사항

07/11/2025 09:16

한국 보건 당국이 최근 산모와 신생아의 신원 확인 오류로 인해 신생아를 잘못 전달할 뻔한 사례가 잇따라 보고되자 전국적인 주의 경보를 발령했다.

4일 네이트(Nate) 보도에 따르면, 한국의료기관평가인증원(KOIHA)은 “출산 시 산모와 신생아의 정확한 신원 확인 필요성”에 관한 환자 안전 경보를 발령했다. 이는 최근 잇따라 발생한 신원 확인 착오 사례로 인해 심각한 사고로 이어질 가능성이 제기되고, 국민의 의료 신뢰도에도 악영향을 미칠 수 있다는 우려 속에서 내려진 조치다.

한 병원에서는 제왕절개 수술 순서가 응급상황으로 인해 갑자기 바뀌었으나, 분만실 간호사가 이 변동 사항을 시스템에 반영하지 않고 기존 산모의 이름이 적힌 인식 밴드를 수술실에 전달했다. 신생아 출산 후 간호사는 확인 절차 없이 해당 밴드를 아기에게 착용시켰고, 이후 신생아실 직원이 컴퓨터 정보 대조 과정에서 오류를 발견하고 즉시 수정했다.

Ảnh minh họa: News1

(사진=뉴스1)

또 다른 사례에서는, 응급 제왕절개 수술 중이던 산모 C의 이름표 대신 다른 환자의 이름이 인쇄된 라벨이 실수로 사용됐다. 간호사는 이를 인식하지 못하고 해당 라벨을 신생아 밴드에 부착했으나, 신생아실에서 최종 확인 과정 중 오류가 발견돼 바로 시정됐다.

서주현 중앙환자안전센터장은 “신생아가 바뀌어 전달되는 사고는 산모와 가족에게 큰 충격을 줄 수 있다”며 “의료진은 각 단계마다 철저한 확인 절차를 거쳐야 한다”고 강조했다.

이에 KOIHA는 유사 사고를 예방하기 위해 각 의료기관에 단계별 신원 확인 절차를 강화할 것을 권고했다. 구체적으로는 △체크리스트 작성 △산모 이름과 주민등록번호 등 최소 두 가지 이상 식별 정보 활용 △의료진 간 상호 확인 및 교차 점검 절차를 의무화할 것을 요청했다. 또한 출산 과정 전반에 걸쳐 담당 인력 간의 협력과 재확인을 통해 신생아 식별 정확성을 확보해야 한다고 덧붙였다.

(출처: 네이트, 조선일보, 동아일보)

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